	접수일자
접수번호
경기산학융합지구 산학융합관(교육연구시설) 입주신청서
기업명	(한글)	대표자	(성명부)
(영문)
(사무실 전화)
법인등록번호
사업자번호
설립일	년 월 일
홈페이지
상시근로자수	명
E-mail
소재지	본사	( - )	전화 : ( ) 팩스 : ( )	자가/임대
공장	( - )	전화 : ( ) 팩스 : ( )	자가/임대
부설 연구소	( - )	전화 : ( ) 팩스 : ( )	자가/임대
업종	(※ 한국표준산업분류 세세분류(5자리 숫자)단위 기준)
주 생산품목
입주신청 내용	신청면적(전용)	( )㎡	신청호실	( )호
신청위치	1순위 ( )층, 2순위 ( )층, 3순위 ( )층
장비설치내역
입주인원	( )명	입주희망시기	년 월
유틸리티신청	□ 공압 실험가스	□ 폐수	□ 흄후드	□ 전기(220V3상)
상기와 같이 경기산학융합지구 기업연구관 입주를 신청합니다. 붙임 1. 기업연구소 운영계획서 1부(소정 양식) 2. 사업자등록증 1부 3. 법인등기부등본 1부 4. 최근 3개년 대차대조표, 재무상태표 및 손익계산서 각 1부 5. 추천서 1부(입주기업 선정시 우대) 6. 기타 증빙서류(특허증, 기업부설연구소 인정서 등) 년 월 일 신청인(대표) : (인) (사)경기산학융합원 원장 귀하

기업연구소 운영계획서

작 성 일 :        .      .     .

기 업 명 :

대 표 자 :                  (인)

(사)경기산학융합원 원장 귀하

□ 귀사에서 제출한 본 운영계획서는 경기산학융합지구 기업연구관 기업선정의 근거자료이므로 사실대로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

(기재내용과 실제사실이 다른 경우 불이익을 받을 수 있음)

□ 본 양식으로 설명이 부족하거나 내용을 추가하고자 할 경우 관련자료를 첨부하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 기업 현황

1. 일반현황

기 업 명			대표자 성명
설립일		년 월 일	주생산품목
주 소
상시근로자수(명)	분야별	임원( ), 연구개발직( ), 사무직( ), 생산기능직( ), 기타( )			계
	학력별	박사( ), 석사( ), 학사( ), 전문학사( ), 기타( )			( )
기업연구소 운영현황

2. 재무현황

(단위 : 백만원, %)

구 분	20**년	20**년	20**년	20**년(예상)
	(직전년도 3개년)			(당해연도)
①매출액
②자본총계
③영업이익
④영업이익률
⑤부채총계
⑥부채비율
⑦연구개발비
⑧R&D 투자비율

※ ④=(③/①)×100%, ⑥=(⑤/②)×100%, ⑧=(⑦/①)×100%

3. 지식재산권 보유현황

구분	지식재산권명	등록일	보유자

※ 구분 : 특허, 실용신안, 디자인(최근 5년 이내)

Ⅱ. 생산현황

생산품목	품명, 적용기술, 용도 및 기능, 특징 등
시장현황	시장규모, 관련 제품 및 기술동향, 경쟁현황 등
애로사항	애로기술, 시설장비, 인력, 마케팅 등

Ⅲ. 향후 사업계획

R&D 계획	신규 기술 또는 제품개발(시제품제작, 양산기술 개발 계획) , 품질개선 및 공정개선 등
사업화 계획	생산시설 및 장비 구축, 인력 확보, 자금조달, 판매전략 등

Ⅳ. 산학협력 추진실적 및 향후계획

(단위 : 백만원)

추진항목	실적				계획
	연도	대학명	건수	금액
공동기술개발
정부R&D과제수주
R&D공용장비이용
재직자교육
기술지도, 기술이전
학생취업
기업 컨설팅
기타( )

교수·산학협력 입주추천서

1. 기업명 :

2. 산학협력 실적 및 계획

구분	협력방법(복수 표기(√) 가능)
	공동 기술 개발	정부 과제 수주	공용 장비 사용	재직자교육	기술지도/ 이전	학생취업	기업 컨설팅	기타 (내용 기입)
실적
계획

3. 추천의견

(대표자의 산학협력 의지, 과거 산학협력 실적, 성장 잠재력 등)

상기 업체의 경기산학융합지구 기업연구관 입주를 추천합니다.

년     월     일

추천자 소속:

직   위 :

성   명 :                    (인)

(사)경기산학융합원 원장  귀하